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こんにちは 荒蒔です。

毎日の業務 お疲れ様です。

看護師さんは、命を預かる職業です。

医療事故は、絶対に起こしてはいけません。

どのようなことで、医療事故が起こるのでしょうか?

考え方や、事例を出しながら、本日は述べたいと思います。

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医療安全管理実務者標準テキスト[本/雑誌] / 日本臨床医学リスクマネジメント学会

医療事故の考え方 インシデント・アクシデントレポートとは?

「憶測」や「決めつけ」が事故を呼ぶ

インシデント・アクシデントを起こしやすい人の「考え方」にはある共通点があります。

インシデントては、例えば、看護師が間違った薬剤を患者に投与しようとしたが、

同僚の看護師がミスに気づき指摘したので、間違った薬剤を投与しませんでした。

この場合はインシデントとなります。

また、アクシデントとは、看護師が主治医の指示を間違え、

誤った薬剤の投与を、行ってしまいました。

それによって、患者さんの容体が悪化した。

この場合は、アクシデントになります。

今度は、事故につながりやすい考えかたについてご解説します。

「憶測」や「決めつけ」が事故を呼ぶ、インシデント・アクシデントは、

おもな原因として、不注意・確認不足・思い込みなどが挙げられます。

しかし、怖いことは、事故を起こす瞬間まで、自身の間違えに気づかない事です。

看護師さんの中で、インシデント・アクシデントを起こして初めて

「そのような事態になるとは思わなかった……」

「間違った決断をしているなんて、まったく自覚していなかった……」

愕然として、しまうことがあるようです。

ただし、その場合の自らの考えで振り返ると、そこには、

事故につながりやすい「考え方」は、何個かあります。

それは、

「きっと」「たぶん」などの「憶測」

「〜であるに差異ない」「間違いない」などの「決めつけ」

でした。そのような考えでは、医療事故を起こしてしまいます。

わからなくなった場合は、看護師長や先輩など聞くようにしましょう。

自己判断ですることは、絶対にやめましょうね。

【「憶測」によるアクシデントの事例】

看護師Aは、トイレ介助が必要な患者さんの見守りをしていたが、

ナースコールを押す患者さんが多く、PHSが鳴りやまない状況に遭遇しました。

「このところは座位だけでなく、立位保持もできて安定しているから、

わずかの間だけなら、その場を離れても、たぶん大丈夫だろう」と考え、

患者さんに、一人で動かないよう解説し、その場を離れました。

けれども数分後に便所へ戻ると、患者さんは床にずり落ちていました。

【「決めつけ」によるアクシデントの場合】

看護師Bは、頭痛を訴えている患者さんに対し、鎮痛剤を与薬する事にしました。

以前から医者の約束指示として「疼痛時ボルタレン(25mg)1錠内服」が出ており、

先日も内服していた事を思い出したため、

「前にも内服していたから、ボルタレンで間違いない」と決断し、服用してもらいました。

ただし、実のところには、数日前に医師の指示で、鎮痛剤の種類が、

別の薬剤に変更となってました。

確実性の追求が、事故を防ぐ

医療事故を防ぐためには、憶測や決めつけをせず、

不確かな事柄に対しは、その都度、確かめる習性をつける事が重要です。

医者から指示を受けるときや、看護業務を行う場合には、

「実際にこれで合っているのか?」という質問をいつも持ち、

確実性を追求するように努めましょう。

また、インシデント・アクシデントを起こしたとき、

「次からは気をつけよう」と前向きになる事も大事ですが、

何がきっかけなのかを振り返る事が必要です。

また、

「この間違いから得られる事はなんだろう」

「この経験をどのように活用していこう」

などのように、いろいろの気づきを得られそうな、

問いかけを自身自分にしていく事も、忘れないようにしましょう。

何のためにインシデントレポートを書くの?

皆さんは、インシデントレポートと聞くと、暗い気持ちになりますよね。

自分の失敗や間違いを、報告しなければなりません。

反省文を書かされていると感じるですよね。

新人看護師さんは、夜も、寝られないくらい、

落ち込んだことあるんじゃないですか?

人間は誰でも、間違いを必ずしてしまいます。

どんなに気を付けていても、起きてしまう失敗や間違いは、誰もがあります。

ただし、間違っても、仕方がないと開き直れと、言っているわけではありません。

ここで大切なことは、同じ間違いを繰り返さないこと。

そう、そこで活躍するツールこそが、インシデントレポートです。

インシデントレポートは、

反省文や始末書ではありません。起きてしまった、

インシデントの原因を突き止め、再発防止策をとるための大切な資源になります。

皆さんが報告する、

インシデントレポートがきっかけで、

院内のルールや、システムが変わることだってあるのです。

インシデントレポートはどう書けばよいの?

では、実際に何をどのように書けばよいのでしょうか。

病院により、そのフォーマットに違いはありますが、基本は変わりありません。

「インシデントの概要」は、

「当事者の経験年数」や「患者情報」

「インシデントの種類」

「患者影響度」

「起こった背景」

などが主なものなのですが、その中でも、「インシデントの概要」は、

文章を通して、その内容を端的に伝えなければならず、

しかし、何を書いたらいいのかと、悩んでしまいますよね。

ここで大切なことは、起こった事実だけを、正確に書くことです。

自分が何を本来すべきで、何をどのように失敗、間違ってしまったのかを記載します。

言い訳や分析は必要ありません。

必要なのは「いつ、どこで、誰に、何が起こったのか」という事実です。

誰がいつ?インシデントレポートを書くの?

皆さんは、インシデントレポートを作成する必要があるのは、

患者さんに対して、間違いや、失敗をしてしまった時だけと思っていませんか?

実はそうではありません。

インシデントを、起こした人でなくても、

間違いや、失敗を発見した場合も作成します。

そしてもう一つ、患者さんに、

実施される前に発見された事例に、関してもレポートが作成されます。

いかがでしたか?

インシデント・アクシデントは、起こってしまう、医療事故です。

正しい情報を、正しく報告し、医療事故を未然に防ぐようにしましょう。

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