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こんにちは 荒蒔です。

毎日の業務 お疲れ様です。

看護師さんで、欠かせない業務が「看護記録」。

「看護記録めんどくさい」「やる意味あるの?」

と思わず本音が出てしまう方もいるかもしれません。

けしてそう思わないでください。

看護記録について、学ぶことができるのは、学生時代の時だけという方が、多いようです。

働き始めてから、看護記録について振り返る機会も、少ない模様です。

そこで本日は、看護記録について振り返ることで、

何かしらの業務効率化新たな視点の発見を見つけてみて下さい。

とても重要な業務なので、今、一度「看護記録」とは何か?

を確認してください。新人看護師さんは、復習の意味で、読んでいただいたら幸いです。

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看護記録とは?

「看護記録」の画像検索結果

「看護記録」に、実は言うと、法的な明確な定めがありません。

看護記録とは

「看護師の責任で記載する公的な患者個人の記録」という意味があります。

また、看護記録とは

①基礎(個人)情報

②看護計画

③経過記録

④看護サマリー(カルテ)

以上のの4つで構成されています。それぞれ、見ていきましょう。

①基礎(個人)情報

看護を必要とする個人の情報、いわば個人情報が書かれるものとなります。

看護を必要とする患者さんが今、どういう状況なのかというところを理解したうえで、

今後どのような看護が必要なのか?

どうしていくべきなのか?

という問題点を把握する、基礎的な情報となります。

②看護計画

①基本(個人)情報をベースにし、

その問題を解決するための、

具体的な計画を作成し、記録したものとなります。

患者さんの個別性に合わせて計画し、常に修正していくことが求められます。

③経過記録

➁看護計画を展開し、その患者さんの問題の経過や、

自分の行った処置、看護の実践を記録したものとなります。

④看護サマリー(カルテ)

退院、転院などで施設を変わる際に、その患者さんの状態を知ってもらい、

ケアを継続してもらうことを目的として書かれるものです。

その患者さんのケアや、情報が要約されています。

看護記録は何のために書くの?

看護師さんは、看護記録を何のために書くのか?もちろんご存知だと思いますが、

今、一度確認しておきましょう。

患者の情報共有のため

やはり1番は、患者さんの情報を共有するためです。

看護師さんの最大の仕事は、

その患者さんにいかに質の高いケアを継続して、

提供できるかというところにあります。

そして、質の高いケアを継続して、提供するための方法は、

その患者さんの情報を共有し、全員が理解をしているというところにあります。

自分の身を守るため

次に大切なのが自分の身を守るということ。

もし、あなたの病院で、医療事故など大きな事件や、事故が起こった際に、

法的資料として提出できるのがこの看護記録です。

いかに細かく、しっかりと書いているかによって、この看護記録が、

もしもの時に、自分の身を守ることにも繋がります。

こういった理由からも看護記録はしっかりと書きましょう。

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看護記録の書き方

契約法の論文のトピック

それでは、看護記録はどうやって書くのでしょうか?

今回は、使われることが多い、SOAP記録と経時記録の2種類をご紹介していきます。

SOAP記録

SOAP記録とは、病院でよく使われております。

意味といたしましては、

S:患者さんの主観的情報

O:客観的情報

A:アセスメント(量や価値) 

P:計画

で構成されています。

SOAP記録を書くためのポイントは、Aを導き出してより、

実践的な計画を導きだすために、患者さんをきちんと理解することがポイントとなります。

特に、患者さんのことを常に考えて行動しなくてはいけません。

患者さんの状態を理解し、整理して書けるようになると、

必然的に価値のある計画が書けます。

経時的記録

言葉の通り、起こった出来事を、時間の流れに沿って書いていく記録で、

手術室や、急変時に使われることが多い記録の方法となります。

SOAP記録のように計画を必要がない一方で、

起こった出来事や、時間と内容を正確に書いていくことが求められます。

また、急変、手術室といった、ゆっくりと考えて書く時間がほとんどないため、

素早い状況把握と文字起こしが重要となります。

いかがでしたか?あなたの職場でも、

もう一度、看護記録を見直してみても良いかもしれません。

私、看護記録を書くのが遅いんです

看護師さんの中に、看護記録が書くのが遅く、悩んでいる方が多いと思われます。

仕事は、何事も生産性と言いますが、忙しすぎて、

書くのに疲れたという、看護師さんもいます。

それでは、どのようにして対処すればいいのでしょうか?

一緒に、考えていきましょう。

明確化を常に意識して

ポイント1:目標記録数を明確に

「勤務中に、できるだけたくさんの記録を書こう」というような抽象的な目標だと、

達成できずに、終わる可能性が高くなります。

そこで、「勤務時間内に最低4冊書く」などのように、

「達成可能」かつ「少しだけ、がんばる必要のある冊数」で目標設定をしましょう

また、集中力が欠けるのを防ぐためにも、

記録終了の目標時間を、設定することをおすすめします。

なお、「1時間以内にすべて終わらせる」などと大まかに設定するのではなく、

10分以内(もしくは○時△分までに3冊記録を書く」などのように、

できるだけ詳細に、設定するほうがやりやすいです。

ポイント2:出来事をタイムリーに下書きとして記録

記録する作業を後回しに、すればするほど記憶が薄れていき、

いざ思い出そうとするときに時間がたちすぎて、忘れてしまう場合があります。

看護記録に記載する予定の内容は、その都度、下書きとして書きためておきましょう。

下書きをすることに対し、

「二度手間になる」

「多忙で書いている余裕がない」

と、ためらう方も多いのですよね。

しかし、そのひと手間があるかないかでは、記録に要する時間も変わります

ちょっとした手間を怠らずに、下書きを行う習慣をつけましょうね。

日頃から簡潔に書くことを意識

「簡潔」の画像検索結果

長い文章は、それだけ記録に、

手間がかかるだけでなく、読み手にも負担がかかります。

日ごろから、自分の書いた文章を読み返し、

簡潔に書ける部分がないか探してみましょう。

私自身の話になりますが、

長い文を書いていると、何を書いているか、わからなくなります。

皆様は、そのようなことがないよう、注意をいたしましょう。

また、文字数を極力減らすことを心がけると、

記録に、要する時間も少なくなります

慣れないうちは、つい文章が長くなってしまいがちですが、

意識することで、少しずつ簡潔な文章を書く習慣がつくはずです。

何事も、慣れだと思いますが、頑張っていきましょうね。