こんにちは 荒蒔です。
毎日の業務 お疲れ様です。
看護師さんで、欠かせない業務が「看護記録」。
「看護記録めんどくさい」「やる意味あるの？」
と思わず本音が出てしまう方もいるかもしれません。
けしてそう思わないでください。
看護記録について、学ぶことができるのは、学生時代の時だけという方が、多いようです。
働き始めてから、看護記録について振り返る機会も、少ない模様です。
そこで本日は、看護記録について振り返ることで、
何かしらの業務効率化や新たな視点の発見を見つけてみて下さい。
とても重要な業務なので、今、一度「看護記録」とは何か？
を確認してください。新人看護師さんは、復習の意味で、読んでいただいたら幸いです。
目次
看護記録とは？
「看護記録」に、実は言うと、法的な明確な定めがありません。
看護記録とは
「看護師の責任で記載する公的な患者個人の記録」という意味があります。
また、看護記録とは
①基礎（個人）情報 ②看護計画 ③経過記録 ④看護サマリー（カルテ）
以上のの4つで構成されています。それぞれ、見ていきましょう。
①基礎（個人）情報
看護を必要とする個人の情報、いわば個人情報が書かれるものとなります。
看護を必要とする患者さんが今、どういう状況なのかというところを理解したうえで、
今後どのような看護が必要なのか？
どうしていくべきなのか？
という問題点を把握する、基礎的な情報となります。
②看護計画
①基本（個人）情報をベースにし、
その問題を解決するための、
具体的な計画を作成し、記録したものとなります。
患者さんの個別性に合わせて計画し、常に修正していくことが求められます。
③経過記録
➁看護計画を展開し、その患者さんの問題の経過や、
自分の行った処置、看護の実践を記録したものとなります。
④看護サマリー（カルテ）
退院、転院などで施設を変わる際に、その患者さんの状態を知ってもらい、
ケアを継続してもらうことを目的として書かれるものです。
その患者さんのケアや、情報が要約されています。
看護記録は何のために書くの？
看護師さんは、看護記録を何のために書くのか？もちろんご存知だと思いますが、
今、一度確認しておきましょう。
患者の情報共有のため
やはり１番は、患者さんの情報を共有するためです。
看護師さんの最大の仕事は、
その患者さんにいかに質の高いケアを継続して、
提供できるかというところにあります。
そして、質の高いケアを継続して、提供するための方法は、
その患者さんの情報を共有し、全員が理解をしているというところにあります。
自分の身を守るため
次に大切なのが自分の身を守るということ。
もし、あなたの病院で、医療事故など大きな事件や、事故が起こった際に、
法的資料として提出できるのがこの看護記録です。
いかに細かく、しっかりと書いているかによって、この看護記録が、
もしもの時に、自分の身を守ることにも繋がります。
こういった理由からも看護記録はしっかりと書きましょう。
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看護記録の書き方
それでは、看護記録はどうやって書くのでしょうか？
今回は、使われることが多い、SOAP記録と経時記録の2種類をご紹介していきます。
SOAP記録
SOAP記録とは、病院でよく使われております。
意味といたしましては、
S：患者さんの主観的情報 O：客観的情報 A：アセスメント（量や価値） P：計画
で構成されています。
SOAP記録を書くためのポイントは、Aを導き出してより、
実践的な計画を導きだすために、患者さんをきちんと理解することがポイントとなります。
特に、患者さんのことを常に考えて行動しなくてはいけません。
患者さんの状態を理解し、整理して書けるようになると、
必然的に価値のある計画が書けます。
経時的記録
言葉の通り、起こった出来事を、時間の流れに沿って書いていく記録で、
手術室や、急変時に使われることが多い記録の方法となります。
SOAP記録のように計画を必要がない一方で、
起こった出来事や、時間と内容を正確に書いていくことが求められます。
また、急変、手術室といった、ゆっくりと考えて書く時間がほとんどないため、
素早い状況把握と文字起こしが重要となります。
いかがでしたか？あなたの職場でも、
もう一度、看護記録を見直してみても良いかもしれません。
私、看護記録を書くのが遅いんです
看護師さんの中に、看護記録が書くのが遅く、悩んでいる方が多いと思われます。
仕事は、何事も生産性と言いますが、忙しすぎて、
書くのに疲れたという、看護師さんもいます。
それでは、どのようにして対処すればいいのでしょうか？
一緒に、考えていきましょう。
明確化を常に意識して
ポイント1：目標記録数を明確に
「勤務中に、できるだけたくさんの記録を書こう」というような抽象的な目標だと、
達成できずに、終わる可能性が高くなります。
そこで、「勤務時間内に最低4冊書く」などのように、
「達成可能」かつ「少しだけ、がんばる必要のある冊数」で目標設定をしましょう。
また、集中力が欠けるのを防ぐためにも、
記録終了の目標時間を、設定することをおすすめします。
なお、「1時間以内にすべて終わらせる」などと大まかに設定するのではなく、
「10分以内（もしくは○時△分までに）3冊記録を書く」などのように、
できるだけ詳細に、設定するほうがやりやすいです。
ポイント2：出来事をタイムリーに下書きとして記録
記録する作業を後回しに、すればするほど記憶が薄れていき、
いざ思い出そうとするときに時間がたちすぎて、忘れてしまう場合があります。
看護記録に記載する予定の内容は、その都度、下書きとして書きためておきましょう。
下書きをすることに対し、
「二度手間になる」 「多忙で書いている余裕がない」
と、ためらう方も多いのですよね。
しかし、そのひと手間があるかないかでは、記録に要する時間も変わります。
ちょっとした手間を怠らずに、下書きを行う習慣をつけましょうね。
日頃から簡潔に書くことを意識
長い文章は、それだけ記録に、
手間がかかるだけでなく、読み手にも負担がかかります。
日ごろから、自分の書いた文章を読み返し、
簡潔に書ける部分がないか探してみましょう。
私自身の話になりますが、
長い文を書いていると、何を書いているか、わからなくなります。
皆様は、そのようなことがないよう、注意をいたしましょう。
また、文字数を極力減らすことを心がけると、
記録に、要する時間も少なくなります。
慣れないうちは、つい文章が長くなってしまいがちですが、
意識することで、少しずつ簡潔な文章を書く習慣がつくはずです。
何事も、慣れだと思いますが、頑張っていきましょうね。
