こんにちは 荒蒔です。
毎日の業務 お疲れ様です。
看護師さんで、欠かせない業務が「看護記録」。
「看護記録めんどくさい」「やる意味あるの?」
と思わず本音が出てしまう方もいるかもしれません。
けしてそう思わないでください。
看護記録について、学ぶことができるのは、学生時代の時だけという方が、多いようです。
働き始めてから、看護記録について振り返る機会も、少ない模様です。
そこで本日は、看護記録について振り返ることで、
何かしらの業務効率化や新たな視点の発見を見つけてみて下さい。
とても重要な業務なので、今、一度「看護記録」とは何か?
を確認してください。新人看護師さんは、復習の意味で、読んでいただいたら幸いです。
目次
看護記録とは?

「看護記録」に、実は言うと、法的な明確な定めがありません。
看護記録とは
「看護師の責任で記載する公的な患者個人の記録」という意味があります。
また、看護記録とは
①基礎(個人)情報 ②看護計画 ③経過記録 ④看護サマリー(カルテ)
以上のの4つで構成されています。それぞれ、見ていきましょう。
①基礎(個人)情報
看護を必要とする個人の情報、いわば個人情報が書かれるものとなります。
看護を必要とする患者さんが今、どういう状況なのかというところを理解したうえで、
今後どのような看護が必要なのか?
どうしていくべきなのか?
という問題点を把握する、基礎的な情報となります。
②看護計画
①基本(個人)情報をベースにし、
その問題を解決するための、
具体的な計画を作成し、記録したものとなります。
患者さんの個別性に合わせて計画し、常に修正していくことが求められます。
③経過記録
➁看護計画を展開し、その患者さんの問題の経過や、
自分の行った処置、看護の実践を記録したものとなります。
④看護サマリー(カルテ)
退院、転院などで施設を変わる際に、その患者さんの状態を知ってもらい、
ケアを継続してもらうことを目的として書かれるものです。
その患者さんのケアや、情報が要約されています。
看護記録は何のために書くの?

看護師さんは、看護記録を何のために書くのか?もちろんご存知だと思いますが、
今、一度確認しておきましょう。
患者の情報共有のため
やはり1番は、患者さんの情報を共有するためです。
看護師さんの最大の仕事は、
その患者さんにいかに質の高いケアを継続して、
提供できるかというところにあります。
そして、質の高いケアを継続して、提供するための方法は、
その患者さんの情報を共有し、全員が理解をしているというところにあります。
自分の身を守るため
次に大切なのが自分の身を守るということ。
もし、あなたの病院で、医療事故など大きな事件や、事故が起こった際に、
法的資料として提出できるのがこの看護記録です。
いかに細かく、しっかりと書いているかによって、この看護記録が、
もしもの時に、自分の身を守ることにも繋がります。
こういった理由からも看護記録はしっかりと書きましょう。
オススメ本 アマゾンランキング1位⇒ 看護必要度Q&A 第3版: 平成30年度診療報酬改定及び新評価方式の必要度IIに対応!新人看護師さんにオススメ⇒ゼロからわかる看護記録の書き方
看護記録の書き方

それでは、看護記録はどうやって書くのでしょうか?
今回は、使われることが多い、SOAP記録と経時記録の2種類をご紹介していきます。
SOAP記録
SOAP記録とは、病院でよく使われております。
意味といたしましては、
S:患者さんの主観的情報 O:客観的情報 A:アセスメント(量や価値) P:計画
で構成されています。
SOAP記録を書くためのポイントは、Aを導き出してより、
実践的な計画を導きだすために、患者さんをきちんと理解することがポイントとなります。
特に、患者さんのことを常に考えて行動しなくてはいけません。
患者さんの状態を理解し、整理して書けるようになると、
必然的に価値のある計画が書けます。
経時的記録
言葉の通り、起こった出来事を、時間の流れに沿って書いていく記録で、
手術室や、急変時に使われることが多い記録の方法となります。
SOAP記録のように計画を必要がない一方で、
起こった出来事や、時間と内容を正確に書いていくことが求められます。
また、急変、手術室といった、ゆっくりと考えて書く時間がほとんどないため、
素早い状況把握と文字起こしが重要となります。
いかがでしたか?あなたの職場でも、
もう一度、看護記録を見直してみても良いかもしれません。
私、看護記録を書くのが遅いんです

看護師さんの中に、看護記録が書くのが遅く、悩んでいる方が多いと思われます。
仕事は、何事も生産性と言いますが、忙しすぎて、
書くのに疲れたという、看護師さんもいます。
それでは、どのようにして対処すればいいのでしょうか?
一緒に、考えていきましょう。
明確化を常に意識して
ポイント1:目標記録数を明確に
「勤務中に、できるだけたくさんの記録を書こう」というような抽象的な目標だと、
達成できずに、終わる可能性が高くなります。
そこで、「勤務時間内に最低4冊書く」などのように、
「達成可能」かつ「少しだけ、がんばる必要のある冊数」で目標設定をしましょう。
また、集中力が欠けるのを防ぐためにも、
記録終了の目標時間を、設定することをおすすめします。
なお、「1時間以内にすべて終わらせる」などと大まかに設定するのではなく、
「10分以内(もしくは○時△分までに)3冊記録を書く」などのように、
できるだけ詳細に、設定するほうがやりやすいです。
ポイント2:出来事をタイムリーに下書きとして記録
記録する作業を後回しに、すればするほど記憶が薄れていき、
いざ思い出そうとするときに時間がたちすぎて、忘れてしまう場合があります。
看護記録に記載する予定の内容は、その都度、下書きとして書きためておきましょう。
下書きをすることに対し、
「二度手間になる」 「多忙で書いている余裕がない」
と、ためらう方も多いのですよね。
しかし、そのひと手間があるかないかでは、記録に要する時間も変わります。
ちょっとした手間を怠らずに、下書きを行う習慣をつけましょうね。
日頃から簡潔に書くことを意識

長い文章は、それだけ記録に、
手間がかかるだけでなく、読み手にも負担がかかります。
日ごろから、自分の書いた文章を読み返し、
簡潔に書ける部分がないか探してみましょう。
私自身の話になりますが、
長い文を書いていると、何を書いているか、わからなくなります。
皆様は、そのようなことがないよう、注意をいたしましょう。
また、文字数を極力減らすことを心がけると、
記録に、要する時間も少なくなります。
慣れないうちは、つい文章が長くなってしまいがちですが、
意識することで、少しずつ簡潔な文章を書く習慣がつくはずです。
何事も、慣れだと思いますが、頑張っていきましょうね。